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Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2020

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale pour 2020 poursuit l’objectif de transformation de notre système de santé, voulu par le Président de la République dans le plan Ma Santé 2022.

Au-delà de l’ambition d’équilibrer la sécurité sociale dès 2020, ce projet de loi s’attache à revoir les modalités de financement de notre système de santé et notamment celui des établissements de santé.

Il met notamment l’accent sur le financement des hôpitaux de proximité et sur celui des Soins de Suite et de Réadaptation et de la Psychiatrie. De manière plus habituelle, le projet rappelle l’objectif de maîtrise des dépenses de santé tout en réaffirmant les priorités du gouvernement en matière d’innovation, d’investissement numérique en santé et de développement de l’accès aux soins.

La réforme du financement des hôpitaux de proximité

La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a redéfini les hôpitaux de proximité en fonction de leurs missions. Des ordonnances à venir doivent préciser les contours de leur gouvernance qui doit permettre de constituer un véritable trait d’union entre le monde hospitalier et la médecine de ville. Dans ce cadre le PLFSS prévoit de revoir les modalités de financement de ces structures en y intégrant deux volets :

  • Une garantie de financement pluriannuel pour la médecine afin de sécuriser ces activités et ainsi développer les actions de prévention et d’amélioration de la coordination des soins sans être soumis à la nécessité de multiplier les actes réalisés.
  • Une dotation de responsabilité territoriale visant à rémunérer l’effort fait par les structures pour favoriser l’exercice mixte en ville et en hôpital de proximité.

Que penser de cette évolution du financement des hôpitaux de proximité ?

Il est possible d’interpréter cette réforme comme une volonté de faire des hôpitaux de proximité la pierre angulaire de l’offre de soins en France. Il s’agit dans un premier temps d’assurer la pérennité de ces structures en leur assurant un financement déconnecté de la réalisation de toute activité.

L’élément important de la réforme est qu’il s’agit d’une garantie pluriannuelle. L’hôpital de proximité pourra ainsi réserver une partie de son activité à l’amélioration de la coordination des soins au sein de son territoire. Sa mission sera donc à la fois de continuer à soigner la population mais en développant davantage les initiatives de prévention et de coopération. L’intention est bien de mettre en place un service de proximité destiné à améliorer la coordination entre tous les acteurs de la santé du territoire. L’hôpital de proximité devient en quelque sorte un point de rencontre entre les soins de ville et les soins hospitaliers, le premier et le second recours, le sanitaire et le médico-social.

Par ailleurs, le recours à une dotation doit, comme l’indique le projet de loi, donner de la stabilité financière afin de faciliter la mise en place d’une offre de consultations de spécialités ainsi que l’accès à des plateaux techniques et des équipements de télésanté. Car la véritable mission de l’hôpital de proximité est bien de mettre en place une offre de soins accessible à tous. Mais pour cela il est important qu’un maillage de l’offre de soins soit constitué et que ce maillage soit piloté par l’hôpital de proximité. Il est en effet le mieux à même de dialoguer avec les médecins de ville mais également les structures médico-sociales de son territoire. Le projet de loi accompagne donc les structures afin qu’elles innovent dans leur organisation toujours dans un objectif de meilleure prise en charge du patient.

La réforme du financement de la psychiatrie et des soins de suite et de réadaptation

Le projet de loi prévoit une évolution du financement de la psychiatrie avec l’introduction d’une dotation populationnelle. Le calcul de cette dotation sera basé sur le nombre d’habitants de la région.

S’ajoutent deux autres critères que l’on pourrait qualifier de « qualitatifs » que sont :

  • La précarité, dont on connait le lien avec les affections psychiatriques,
  • La part des mineurs car la prise en charge des enfants mobilise des moyens plus importants.

Ce financement régional sera redistribué aux établissements par les agences régionales de santé, selon des critères transparents et qui seront discutés avec les acteurs.

Concernant les soins de suite et de réadaptation, le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit un financement mixte :

  • Une valorisation à l’activité qui doit permettre de mieux rémunérer certaines prises en charge spécialisées,
  • Une part forfaitaire, qui doit permettre de garantir la visibilité et la stabilité financière attendue par les acteurs et d’accompagner la transformation des organisations, en soutenant le développement de l’ambulatoire ainsi que l’innovation organisationnelle et technologique.

La volonté de l’exécutif est d’adapter le financement aux contraintes spécifiques de la psychiatrie et du SSR. L’introduction d’une dotation populationnelle pour la psychiatrie va dans ce sens. Le fait d’y associer deux critères « qualitatifs » (le niveau de précarité et la part des mineurs) confirme cette intention. Sur ce même principe et face à la difficulté d’identifier le positionnement du SSR dans l’offre de soins, l’introduction d’une valorisation à l’activité doit permettre de garantir une meilleure qualité de prise en charge.

En résumé, le financement de notre système de santé évolue afin d’adapter l’allocation des ressources à chaque type de prise en charge et aux caractéristiques des structures accueillantes.

Un objectif de contrôle des dépenses de santé réaffirmé

De manière plus générale, le projet poursuit la dynamique de maîtrise des dépenses de santé. Ainsi l’objectif national des dépenses d’assurance maladie est fixé à 2,3 % en 2020. Ce niveau permet à la fois de maîtriser les dépenses tout en finançant les priorités du Gouvernement en matière d’innovation, d’investissement numérique en santé et de développement de l’accès aux soins.

Cet engagement trouve son origine dans « Ma Santé 2022 », la feuille de route de la politique de santé posée par le Président de la République. L’un des axes abordés est le développement de l’innovation notamment par la promotion de la télésanté et le déploiement d’outils numériques au service des patients et des professionnels. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale indique intégrer totalement cet objectif en définissant l’ONDAM à 2,3% en 2020 soit 205,3 milliards d’euros. Or, l’ONDAM avait été fixé à 2,5% en 2019 ce qui représentait 200,3 milliards d’euros. On doit donc avoir une double lecture du projet. Il existe bien une volonté de poursuivre la maîtrise des dépenses d’assurance maladie (on passe de 2,5 à 2,3%) tout en « réservant » l’augmentation en numéraire (5 milliards d’euros) à cet objectif d’innovation. Il s’agit donc bien de mélanger la chèvre et le chou en confirmant poursuivre l’effort de modernisation et en affirmant pouvoir poursuivre la diminution des dépenses de santé. Cependant ce double objectif est indispensable lorsqu’on se rappelle que la France est au 3ème rang mondial des dépenses de santé (rapporté au nombre d’habitants) et que malgré cela elle enregistre un déficit d’investissement depuis la fin des plans Hôpital 2007 et 2012. Il semble donc bien qu’il y ait urgence à relancer la machine !